מי מפחד מתביעות ביטוח בריאות?

ניתוחים ופרוצדורות רפואיות מתקדמות, ייעוץ  עם רופא מומחה, בדיקות הריון, תרופות מיוחדות – אנשים רבים מנצלים את ההתפתחויות הטכנולוגיות, הרפואיות והסיעודיות, ומשפרים בכך את איכות חייהם.

אולם, האם אנו מודעים מספיק לתכולת הכיסוי, עליו אנו משלמים שנים רבות כל כך?

להלן מספר טיפים לתביעות בביטוחי בריאות- להגדיל את הסיכוי להצלחה בתביעות הביטוח

1. ערבו את סוכן הביטוח:
   המיומנות, הידע והניסיון שלנו בסוכנות עומד לרשות לקוחותינו, ואנו נשמח לסייע לכם לקבל תמונת מצב בהירה, בכל הנוגע להליך הרפואי ולתביעה מול חברת הביטוח.
2. קראו בעיון את פוליסת הביטוח:
   פוליסת הבריאות הינה פוליסה הכוללת מאות כיסויים ואותיות קטנות. אנו יודעים כי זה בלתי ניתן לעיכול ואך בלתי קריא. ועדיין עשו מאמץ, אם תשאלו אותנו בסוכנות את השאלות נוכל לכוון אתכם למקומות הנכונים ולהצביע עבורכם על החלקים החשובים  והרלוונטיים בביטוח.
3. יועץ מומחה חיצוני:
   אנו בסוכנות עובדים עם יועצי ביטוח בריאות וסיעוד חיצוניים, העוסקים בתביעות מורכבות באופן שוטף. אם אתם נתקלים בקשיים,  אל תהססו לפנות אליהם ולקבל מידע עדכני בכל הנוגע לביטוח, תביעות ביטוח וזכויות.

הנה כמה דוגמאות לבדיקות בגינן ניתן לתבוע בביטוח בריאות:

• התייעצות עם רופא מומחה– ניתן לקבל החזר בגין ייעוץ מול רופא פרטי מומחה.
• בדיקת קולונוסקופיה מניעתית למבוטח בדרגת סיכון גבוהה למחלות המעי הגס
• סלי הריון- בפוליסות הביטוח ישנן החזרים בנושא של בדיקות הריון, אבחון גנטי, קורסי הכנה ללידה, התייעצות עם יועצת הנקה, התייעצויות רופא, שימור דם טבורי וכו'.
• טיפולי פיזיותרפיה– ניתן לקבל החזר בגין טיפולים מסוג זה בכפוף לתקרה בפוליסה.
• בדיקת סקר מנהלים– מבוטח מעל גיל 40 יהא זכאי לבצע בדיקת סקר מנהלים אחת לשנתיים.
• השתלות– במקרים מסוימים השתלה שחורה- מקבלים 350,000 ₪. ניתן לקחת את הכסף ולבצע את ההשתלה באופן פרטי בחו"ל.
• ניתוחים קוסמטיים– לרוב ניתוחים קוסמטיים אינם כלולים בפוליסות בריאות מכוון שאינן מהווים מקרה רפואי. יחד עם זאת בין השנים 2014 ל 2016 חברת הפניקס שיווקה פוליסות בריאות המכסות גם טיפולים קוסמטיים ומזכה ב 8,000 ₪ כל 5 שנים.
• טיפולי מחליפי ניתוח– מדובר בהליכים חדשניים המחליפים ניתוחים פולשניים.

רוב הניתוחים הלא פולשניים לא נעשים בקופות ולכן ניתן להשיג מידע עליהם רק ברפואה הפרטית. דוגמאות:

• ניתוח כפתורים/שקדים לילדים- במקום חיתוך ליד העורק הראשי, מזריקים פלסמה שממיסה את השקדים (קובלציה)
• ריסוק או המסת גידולים (יוצא בדרכי השתן)
• גידול בבלוטת הערמונית- במקום פרוסטטה פתוחה, ניתוח רובוטי או באידוי או בהזרקת גרגירים רדיואקטיביים.
• מיומות ברחם- אולטרסאונד בגלים נמוכים או תרופה גנטית (תרופה מותאמת ד.נ.א)
• קולונוסקופיה בדרך לא פולשנית.
• ורידים ברגליים – בעזרת זריקות.

המלצה אחרונה- תביעות ייעוץ רופא מומחה

אנו מטפלים בעשרות תביעות בחודש, ביניהן תביעות ניתוחים, מחלות קשות, בדיקות רפואיות וכו'. אך רוב התביעות הינן בגין התייעצויות עם רופאים מומחים (ברוב הפוליסות מקבלים החזר של 80% מעלות הייעוץ ועד כ 800 ₪ לייעוץ).

רבים אינם יודעים שקיום התייעצות עם רופא מומחה מאפשרת הגשת תביעה לקבלת החזר השתתפות בשני מסלולים: הן דרך הביטוחים המשלימים בקופות החולים והן במסגרת ביטוח בריאות פרטי.

מה עליכם לעשות? מגישים את החשבונית המקורית לקופת-החולים, ומקבלים החזר עד לסך המכוסה בביטוח המשלים של אותה קופה (עד 80%). לאחר מכן מגישים את העתק החשבונית של הרופא המומחה, לצד המסמך על קבלת ההחזר מקופת-החולים, לחברת הביטוח – וזו צריכה להשיב את ההפרש עד להשלמת 100% של עלות הייעוץ.

*חשוב לציין כי רצוי לבדוק לפני מה כלול בפוליסה מכיוון שהכיסויים משתנים בין חברות הביטוח וכן לפי תאריך ההפקה של הפוליסה עצמה.