טופס דיווח על תאונה שם בעל הפוליסה כתובת טלפון האם נפגעו אנשים ברכב? כן לא האם נפגעו אנשים ברכב צד ג'? כן לא פרטי הנהג ברכב - שם הנהג ברכב תעודת זהות טלפון צילום רשיון נהיגה של הנהג שם בעל הרכב מספר רכב שנת ייצור ייצרן כתובת טלפון פרטי צד ג' - שם הנהג כתובת טלפון שם סוכן הביטוח טלפון שם חברת הביטוח מספר פוליסה צילום רישיון רכב צילום רישיון נהיגה צילום תעודת חובה תאריך המקרה שעת המקרה מקום המקרה תיאור האירוע שם המוסך כתובת המוסך טלפון מוסך שם שמאי כתובת שמאי טלפון שמאי הודעה למשטרה כן לא מספר תיק הערות שליחה
